主题：冻伤 - 提早预防 尽早治疗

冻伤是在一定条件下由于寒冷作用于人体，引起局部的乃至全身的损伤。损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间以及局部和全身的状态有直接关系。在寒冷地区不论平时战时均可发生冻伤，尤其在战时，由于饥饿、疲劳、野外作业，或战斗持续时间较久，以及夜间长途行军，御寒设备不足或鞋袜不适等。冻伤往往急剧增多，甚至成批发生，造成非战斗减员，对部队战斗力影响很大。据不完全统计，第一次世界大战期间（1914～1918）法军冻伤约12万人，英军冻伤8万4千人，意军冻伤近30万人，德军冻伤1万3千人。第二次世界大战期间，德军冻伤11万2千人，美军冻伤9万人。朝鲜战争中，美国侵略军后送的5万名伤员中约一半是冻伤。我志愿军在抗美援朝期间，据东北军区抗美援朝统计资料：1951年冻伤伤员占全部收容数的15．2％（其中下肢冻伤占90．8％，上肢占9．2％），根据在入朝参战的第二次战役中（1950年11月25日～12月24日），三个军发生的4万4千余名伤员中，冻伤占近3万名（68％）。

依损伤的性质冻伤可分为冻结性损伤与非冻结性损伤两类。
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冻结性与非冻结性的损伤的区别，主要在于受损伤时环境的温度是否达到组织冰点以下和局部组织有无冻结史而定。在实际遇到的伤员中，以局部冻伤最为常见，临床上通常所说的冻伤，即指此类损伤。有时轻微的局部冻伤与冻疮往往不易区别。此外，也有以损伤进行分类的，即分为全身性损伤（包括冻僵与冻亡）和局部性损伤（包括冻伤，冻疮，占壕足，浸泡足（手）等）。

局部性损伤多发生于身体暴露部位，如足，手，耳和颜面等。其中以足部尤为多见，据统计约占冻伤总数的半数以上。例如抗美援朝期间我志愿军某部统计的后送冻伤伤员中，下肢冻伤占97．3％，上肢占2．7％，但平时与战时也略有不同，据某寒区部队近年冻伤的统计，足占52．8％，手占36．5％颜面占11．7％（耳鼻）。

二、冻结性损伤

（一）冻伤（局部冻伤）

[病理生理变化]　可分三个阶段：

1．生理调节阶段：冻伤之初，人体为了调节产热与散热之间的动态平衡，主要表现为产热增加和散热减少。产热增加的主要表现为肌肉紧张度增加，随之出现寒战，使代谢增高。如寒冷继续增加，肝脏代谢活动也增强。散热减少的主要表现为皮肤血管收缩，使血流减少，皮肤温度降低，以减少散热。如果寒冷持续时间较长，皮肤血管往往出现短暂的扩张，使局部血流增快，皮温回升，循环暂时得以改善。但人体为了避免热量散失，血管又随之收缩。此种血管的收缩与扩张，均为人体抵御寒冷的保持反应。当然，最后人体为了保持中心体温，皮肤和肢端血管持续收缩。

总之，在受冻之初，各项生理功能均趋亢进，如代谢增加，心跳加快，血管的舒缩交替等。如寒冷持续过久，势必出现抑制，从而代谢降低，心跳减慢，导致中心体温降低。此后皮肤及肢端血管出现持续性收缩，皮肤和肢体末端组织就可能发生冻结。

2．组织冻结阶段：当组织温度降至冰点（皮肤冻结温度为－5⁰C）以下时，就会开始发生冻结。冻结分为速冻与缓冻。

速冻：如接触温度很低的金属（如寒区置于户外的武器金属部分）或液体（如液氮）等，可以立即造成接触部位的皮肤冻结。如未能及时脱离接触，冻结组织可以迅速加深,严重者可将皮肤冻结在寒冷的固体上，强行脱离，可造成撕脱伤。

缓冻：常见的冻伤发病过程均属于缓冻时，首先使细胞外液的水份形成晶体（冰核），随着时间的延长，冰晶体逐渐增大。（速冻时不仅细胞外液冻结，同时细胞内液也冻结，但形成的冰晶体一般较缓冻时为小）。因此，缓冻对组织损伤过程主要与细胞外的渗透压改变有关。当外界温度低于组织冰点时，细胞外液中的水分形成冰晶体，电解质浓度（主要是钠离子）和渗透压升高，细胞内分向细胞外大量渗出（有人研究，细胞失水达78％时，即可造成细胞的损伤，而在冻伤时，失水程度可达85～90％），使组织脱水，蛋白质变性，酶活性降低，细胞发生皱缩，造成细胞内能量代谢物质的耗竭和丢失，从而使细胞线粒体的呼吸率下降，造成大量中间产物的堆积。这是受冻组织死亡的主要原因。

此外，以往还认为，由于细胞外液冰晶体的不断增大，对组织细胞产生机械作用，使细胞间桥断裂或细胞膜破裂，细胞内容物外溢，也是造成细胞死亡的重要原因。

由于损伤系在组织冻结时造成，通常称为原发性的损伤。

3．复温融化阶段 　在复温后，如系表浅的皮肤冻结，局部只呈现一般炎性反应，而无严重组织坏死，一般在1～2周后痊愈。如系深部组织发生冻结，不仅电解质紊乱和代谢障碍依然存在，而且出现局部微循环障碍。这是由于复温后冻区的血流暂时恢复，血管扩张，而冻结阶段血管壁已被损伤（内皮细胞对寒冷极为敏感）甚致破裂，故毛细胞管通透性和渗出增加，局部出现水肿和水疱，继而出现血流减慢和血液瘀滞，血液有形成分堆积，以至血栓形成。此种复温后的改变称为冻溶性损伤或继发性损伤。根据实验观察，组织复温融化后10分钟，就可出现微循环的闭塞现象。24小时在小动脉、小静脉内有明显的血栓，3～4天发展成成 弥散性血栓形成，导致组织坏死。故有人认为，在一定条件下，冻伤组织的40％是原发性损伤，60％是由于循环恢复后继发的损伤，因此复温的方法对减少组织损伤有重要关系。

[临床表现]　局部冻伤的临床表现可分为反应前期（前驱期），反应期（炎症期）和反应后期（恢复期）。

1．反应前期　系指冻伤后至复温融化前的一个阶段，其主要临床表现有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。由于局部处于冻结状态，其损伤范围和程度往往难以判定。

2．反应期　包括复温融化和复温融化后的阶段。冻伤损伤范围和程度，随复温后逐渐明显。我国自70年代起将冻伤的严重程度，统一改为三度分类法。其临床表现如下：

一度　损伤在表皮层。局部皮肤发红，肿胀，主要症状是刺痛、灼痛，一般能在短期内（约1周）痊愈。有时在数周或数月仍有局部出汗过多和冷感等后遗症状。一度冻伤与冻疮的损伤机理虽有所不同，便临床表现和治疗基本相同。

二度　损伤达真皮层。有局部充血和水肿，复温后12～24小时出现浆液性水疱形成。疱液多为澄黄色，透明，疱底呈鲜红色，局部疼痛较剧，但感觉迟钝，对针刺，冷、热感觉消失。如无并发感染，4～5天后水肿减轻，水疱逐渐干燥，形成痂皮，2～3周后开始脱痂痊愈。

三度　损伤达皮肤全层，皮下组织甚至肌肉，骨骼。有显著的水肿和水疱，疱液多属血性，为鲜红色或咖啡色，疱底呈灰白色或污秽色。皮肤为青紫色、灰白色、苍白色甚至紫黑色，指（趾）甲床呈灰黑色。如无继发感染，局部变干、缩小，呈干性坏死，继发感染，则坏死组织产生恶臭分泌物，呈湿性坏死。干性坏死出现分界线的时间，一般需要1～2个月.从坏死组织的完全脱落，健康肉芽的出现和上皮形成，往往需要2～3个月以上的时间。

表1－20 二、三度冻伤复温后鉴别

3．反应后期 系指一、二度冻伤愈合后，和三度冻伤坏死组织脱落后，肉芽创面形成的阶段。此期可出现：①浆伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感；②对冷敏感，寒冷季节皮肤出现苍白或青紫；③痛觉敏感，肢体不能持重等。这些表现系由于交感神经或周围神经损伤后功能紊乱所引起。

[急救与冶疗]

1．急救和治疗原则：①迅速脱离寒冷环境，防止继续受冻；②抓紧时间尽早快速复温；③局部涂敷冻伤膏；④改善局部微循环；⑤抗休克，抗感染和保暖；⑥应用内服活血化瘀等类药物；⑦二、三度冻伤未能分清者按三度冻伤治疗；⑧冻伤的手术处理，应尽量减少伤残，最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。

2．快速复温：尽快使伤员脱离寒冷环境后，如有条件，应立即进行温水快速复温，复温后在充分保暖的条件下后送。如无快速复温条件，应尽早后送，后送途中应注意保暖，防止外伤。到达医疗单位后应立即进行温水快速复温。特别对于救治仍处于冻结状态的二、三、度烧伤，快速复温是效果总显著而关键的措施。

具体方法：将冻肢浸泡于42⁰C（不宜过高）温水中，至冻区皮肤转红，尤其是指（趾）甲床潮红，组织变软为止，时间不宜过长。对于颜面冻伤，可用42⁰C的温水浸湿毛巾，进行局部热敷。在无温水的条件下，可将冻肢立即置于自身或救护者的温暖体部，如腋下、腹部或胸部，以达复温的目的。

救治时严禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。

3．改善局部微循环　三度冻伤初期可应用低分子（分子量40，000以下）右旋醣酐，静脉点滴，逐日给药500～1000亳升，维持7～10天，以降低血液粘稠度，改善微循环。必要时也可采用抗凝剂（如肝素）或血管扩张剂（罂粟硷、苄胺唑啉等）。

4．局部处理

（1）局部用药： 复温后局部立即涂敷冻伤外用药膏，可适当涂厚些，指（趾）间均需涂敷，并以无菌敷料包扎，每日换药1～2次，面积小的一、二度冻伤，可不包扎，但注意保暖。

可供使用的冻伤膏有呋喃西林霜剂：呋喃西林、考地松霜剂：呋喃西林、右旋醣酐霜剂等，其配方与配制方法如下：

表1－21

*薄公英提取液1毫升相当生药4克

基质配方完全相同

油相基质：硬脂酸17克，液体石腊25克，羊毛脂2克。

水相基质：三乙醇胺2克，甘油（药用）5克，尼泊金甲酯0．1克，蒸馏水48～49毫升。

配制方法：交呋喃西林置于乳钵中研成细粉，加入甘油磨成糊状，再加2～3毫升蒸馏水，研匀备用。将油相在水浴中加热至全部溶化，继续加热至75⁰C。将水相在水浴中加热溶化至75⁰C后，缓慢加入75⁰C的油相中，边倒边搅拌，并加入呋喃西林甘油糊。继续研磨成霜剂。

（2）水疱的处理　应在无菌条件下抽出水疱液，如果水疱较大，也可低位切口引流。

（3）感染创面和坏死痂皮的处理，感染创面应及时引流，防止痂下积脓，对坏死痂皮应及时蚕食脱痂。

（4）及时清除坏死痂皮的处理，肉芽创面新鲜后尽早植皮，消灭创面。早期皮肤坏死形成干痂后，对于深部组织生活能力情况，往往不易判断，有时看来肢端已经坏死，但脱痂后露出肉芽创面（表明深部组织未坏死），经植皮后痊愈。因此，对冻伤后截肢应取慎重态度，一般认其自行分离脱落，尽量保留有活力的组织，必要时可进行动脉造影，以了解肢端血液循环情况。

5.中医中药治疗：应着重温经通络，活血化瘀。方剂：

共煎为一剂，一日服二次，连服7～14剂，亦可根据病人情况随证加减。

6．预防感染　严重冻伤应口服或注射抗菌素：常规进行破伤风预防注射。

（二）冻僵（全身冻伤）

[发病因素]　冻僵亦称全身冻伤，是身体长时间暴露于寒冷环境中引起，致全身新陈代谢机能降低，热量大量丧失，体温无法维持，最后意识昏迷，全身冻僵。人体受寒之初，一方面用增强代谢产生热量，故肌肉收缩，心跳加快，血压上升、呼吸次数增加；另方面外周血管收缩，减少散热。如继续受冻，散热超过产热，体温即开始下降，至32⁰C以下，寒战不再发生，代谢逐渐降低，血压，脉搏、呼吸也开始下降；致30⁰C以下，进入昏迷状态全身木僵。若不及时抢救，终将导致死亡。

冻僵常发生于突然降温或遭遇暴风雪时，尤其是衣着单薄，饥饿，疲劳，迷路，醉酒等意外情况下容易发生，平时少见。但我国国土辽阔，在高山雪地作业的勘探队员或侦察员，于寒带地区遇险的飞行员，在海洋中遭受暴风雪的意外袭击的水兵、渔民等均可能发生冻僵。

[病理生理]　机体对寒冷反应的病理过程分为机能代偿和机能衰竭两方面，主要表现如下：

1．神经系统：体温在34⁰C时可出现健忘症，低于32⁰C时触觉，痛觉丧失，而后意识丧失，瞳孔扩大或缩小。

2．循环系统：体温下降后，血液内的水分由血管内移至组织间隙，血液浓缩，粘度增加，20⁰C时半数以上的外围小血管血流停止，肺循环及外周围阻力加大；19⁰C时冠状动脉血流量为正常的25％，心输出量减少，心率减慢，出现传导阻滞，可发生心室纤维性颤动。

3．呼吸系统：呼吸中枢受抑制，呼吸变浅，变慢，29⁰C时呼吸比正常次数减少50％，呼吸抑制后进一步加重缺氧，酸中毒及循环衰竭。

4．肾脏　由于肾血管痉挛，肾血流量减少，紧小球滤过率下降。体温27⁰C时，肾血流量减少一半以上，肾小球滤过率减少1／3。如果持续时间过久，导致代谢性酸中毒，氮质血症及急性肾功能衰竭。

[临床表现和诊断] 伤员皮肤苍白，冰凉，有时面部和周围组织有水肿，神志模糊或昏迷，肌肉强直，肌电图和心电图可见细微震颤，瞳孔对光反射迟钝或消失，心动过缓，心律不齐，血压降低中测不到，可出现心房和心室纤颤，严重时心跳停止。呼吸慢而浅，严重者偶而可见一、二次微弱呼吸。

如有受冻病史只要测量肛温和作心电图使可确定诊断。不必作过多的化验。但应注意，普通的体温计不适用（只能测到35⁰C）。可用水温计插入肛门，最少5厘米以上。

一般来说，直肠温度在28～30⁰C 以上，多可复苏，25⁰C左右即有死亡的危险。新疆军区总医院救活了一例严重冻僵。肛温仅22⁰C的病人。国外也有中心体温18⁰C 而得以复苏的个别病例报导。

[急救与治疗]　关键是迅速恢复病人中心体温，防止并发症。

迅速而稳妥地将病人移入温暖环境，脱掉衣服、鞋袜，采取全身保暖措施，盖以棉被或毛毯，并用热水袋，水壶加热（注意用垫子，衣服或毯子隔开，不要直接放在皮肤上以防烫伤）放腋下及腹股沟，有条件用电毯包裹躯开，红外线和短波透热等，也可用温水，将病人浸入40～42⁰C温浴盆中，水温自34～ 35⁰C开始，5~10分钟后提高水温到42⁰C，待肛温升到34⁰C，有了规则的呼吸入心跳时，停止加温。

如病人意识存在，可给予温热饮料或小量酒，静脉滴入加温10％葡萄糖水（可将输液管加长到5～6米，浸泡在38～40⁰C水浴中），有助于改善循环。

除体表复温外，也可采用中心复温法，尤其是那些严重冻僵的伤员。可采用体外循环血液加温和腹膜透析。腹膜透析在一般医院都能进行，可用加温到49～54⁰C的透析液悬挂在3～4尺高度，通过在43⁰C水浴中保温的导管，灌入腹腔内，进行腹膜透析，每次约20～30分钟，可连续透析5～6次。每小时可使肛温升高2．9～3．6⁰C，有助于改善心、肾功能。

其它治疗，包括纠正心律紊乱和酸中毒，注意并发症（**，心肾功能不全、脑、肺水肿）的防治等。如伴有局部冻伤，应先抢救冻僵后，再按冻伤治疗原则处理。